33 odpowiedzi w tym temacie

[Oksydniak]

Metformina to jeszcze jeden z wyjątków - jest za tania. To jest powód, dlaczego nie opłaca się rozszerzać wskazań.
System nie jest idealny, ale lepszego nie znamy
Dyskusja powyższa ma sens, ale w kontekście rozszerzenia uprawnień Urzędu Rejestracji ingerencji we wskazania.

Tu chcesz wyłączyć odpowiedzialność lekarza za pracę dla NFZ.

[mordimer]

Ojtam ojtam

Sypie prtzykładami a wy ciagle be

antybiotyki nie pasuja, metformina za tania. Wydziwniacie i szukacie dziury w całym

Kolejny przykład - heparyny drobnocząsteczkowe - zadna nie ma ChPL w migotaniu przedsionkow.

Więc jak leczyc pacjentów?

Pewnie słusznie zauważyce ze doustnymi antykoagulantami - to prawda. Jest jeden problem. NIE MOZNA WŁACZYĆ TYCH LEKÓW BEZ OBSTAWY HEPARYNA!

Dlaczego?? Bo zarówno Warfin jak i acenokumarol na poczatku działaja PROZAKRZEPOWO (zmniejszaja też poziom białka C i S) dlatego w migotaniu przedsionków najpierw daje się heparyne w dawce terapeutycznej (czyli np clexane 2 x 0.6 ml), na tzw "zakładke" włacza sie VKA i dopiero po uzyskaniu INR powyzej 2 mozna odstawic heparynę.

Problem jeden. Heparyna na 100% bo ChPL nie jest zgodny z EBM!
No a jak pacjenta nie stać na heparyne i nie wykupi to kto odpowie za jego smierć??

Lekarz, farmaceuta czy minister zdrowia lub "laska marszałka"??

Z CHPL jest tak jak z cukrem. Jedna firma zarejestrowała cukier do słodzenia herbaty, inna do słodzenia kawy, inna do ciastek, itd, amy may wiedzieć , kóra wersja jest lepsza czy cukier do słodzenia herbaty czy kawy i jeszcze jedno, musimy znać firmę - producenta, i tak np. jest z Furaginem, czy Captoprilem- inny stopień refundacji leku zależny od producenta.
Wracając do sedna albo zmienimy nauczanie na studiach medycznych i szkolenia podyplomowego - wg CHPL , albo utrzymamy trendy światowe wg EBM.

[kfiaciarka]

Użytkownik mordimer dnia 08 luty 2012 - 21:01 napisał

Ojtam ojtam

Sypie prtzykładami a wy ciagle be

antybiotyki nie pasuja, metformina za tania. Wydziwniacie i szukacie dziury w całym

Kolejny przykład - heparyny drobnocząsteczkowe - zadna nie ma ChPL w migotaniu przedsionkow.

Więc jak leczyc pacjentów?

Pewnie słusznie zauważyce ze doustnymi antykoagulantami - to prawda. Jest jeden problem. NIE MOZNA WŁACZYĆ TYCH LEKÓW BEZ OBSTAWY HEPARYNA!

Dlaczego?? Bo zarówno Warfin jak i acenokumarol na poczatku działaja PROZAKRZEPOWO (zmniejszaja też poziom białka C i S) dlatego w migotaniu przedsionków najpierw daje się heparyne w dawce terapeutycznej (czyli np clexane 2 x 0.6 ml), na tzw "zakładke" włacza sie VKA i dopiero po uzyskaniu INR powyzej 2 mozna odstawic heparynę.

Problem jeden. Heparyna na 100% bo ChPL nie jest zgodny z EBM!
No a jak pacjenta nie stać na heparyne i nie wykupi to kto odpowie za jego smierć??

Lekarz, farmaceuta czy minister zdrowia lub "laska marszałka"??

Z CHPL jest tak jak z cukrem. Jedna firma zarejestrowała cukier do słodzenia herbaty, inna do słodzenia kawy, inna do ciastek, itd, amy may wiedzieć , kóra wersja jest lepsza czy cukier do słodzenia herbaty czy kawy i jeszcze jedno, musimy znać firmę - producenta, i tak np. jest z Furaginem, czy Captoprilem- inny stopień refundacji leku zależny od producenta.
Wracając do sedna albo zmienimy nauczanie na studiach medycznych i szkolenia podyplomowego - wg CHPL , albo utrzymamy trendy światowe wg EBM.

A te doustne: sulodeksyd, eteksylan dabigatranu (bardzo wąski zakres wskazań)?

[rozalia]

Moja kuzynka ma zagrozona ciaze i zalecenie brania clexane cala ciaze. Ofkors, dostaje pelnoplatne recepty. Dobrze nie jest.

[mordimer]

Użytkownik rozalia dnia 09 luty 2012 - 10:49 napisał

Moja kuzynka ma zagrozona ciaze i zalecenie brania clexane cala ciaze. Ofkors, dostaje pelnoplatne recepty. Dobrze nie jest.

Cała ciążę + 6 tygodni połogu bo wtedy ryzyko ostrych powikłań największe.

Dobrze ze ja stac na ten Clexane..

[hasal]

Użytkownik mordimer dnia 08 luty 2012 - 21:01 napisał

Kolejny przykład - heparyny drobnocząsteczkowe - zadna nie ma ChPL w migotaniu przedsionkow.

Więc jak leczyc pacjentów?

Pewnie słusznie zauważyce ze doustnymi antykoagulantami - to prawda. Jest jeden problem. NIE MOZNA WŁACZYĆ TYCH LEKÓW BEZ OBSTAWY HEPARYNA!

Dlaczego?? Bo zarówno Warfin jak i acenokumarol na poczatku działaja PROZAKRZEPOWO (zmniejszaja też poziom białka C i S) dlatego w migotaniu przedsionków najpierw daje się heparyne w dawce terapeutycznej (czyli np clexane 2 x 0.6 ml), na tzw "zakładke" włacza sie VKA i dopiero po uzyskaniu INR powyzej 2 mozna odstawic heparynę.

Problem jeden. Heparyna na 100% bo ChPL nie jest zgodny z EBM!
No a jak pacjenta nie stać na heparyne i nie wykupi to kto odpowie za jego smierć??

Lekarz, farmaceuta czy minister zdrowia lub "laska marszałka"??

Z CHPL jest tak jak z cukrem. Jedna firma zarejestrowała cukier do słodzenia herbaty, inna do słodzenia kawy, inna do ciastek, itd, amy may wiedzieć , kóra wersja jest lepsza czy cukier do słodzenia herbaty czy kawy i jeszcze jedno, musimy znać firmę - producenta, i tak np. jest z Furaginem, czy Captoprilem- inny stopień refundacji leku zależny od producenta.
Wracając do sedna albo zmienimy nauczanie na studiach medycznych i szkolenia podyplomowego - wg CHPL , albo utrzymamy trendy światowe wg EBM.

Coś mi się wydaje, że przed ustawieniem INR pacjenta ze szpitala się nie puszcza - a tam Clexane możesz sobie stosować jak Ci się podoba.
Mordimer widzę, że bardzo ciężko jest Ci zrozumieć, że ChPL = EBM. NIestety to jak było se ne vrati - różnice we wskazaniach są i tłumaczyłem Ci z czego wynikają - powoduje to problemy dla lekarzy więc pozostaje albo walczyć o określenie ICD dla substancji czynnych albo o szybki dostęp do wskazań np. poprzez zakup tabletów z odpowiednim oprogramowaniem (przecież to takie oczywiste - czyz nie?).

Przecież obydwaj wiemy, że większość uzasadnionego leczenia off-label odbywa się w szpitalach - a tam powtórzę po raz wtóry problemu nie ma.
Problem polega na tym, że lekarze dostali z refustawą nowe obowiązki np. sprawdzanie wskazań - subiektywnie być może gdybym był lekarzem też wolałbym tego nie robić i zżymałbym się na każdą wyłapaną niezgodność. Ale obiektywnie patrząc jakoś nie mogę powiedzieć że kontrola wskazań jest czymś z czego lekarz powinien być zwolniony - to jest coś co jest elementem prawidłowego leczenia.

[jaskier]

Nikt nie trzyma pacjentów na oddziale, żeby ustalić dawki kumaryny czy warfaryny. Problem nawet nie jest w sprawdzeniu CHPl-i (choć masakrycznie zawęża to czas przeznaczony na rozmowę i badanie pacjenta, bo wypisanie paru recept zabiera teraz około 10 min, a wizyta trwać ma 15), ale w wertowaniu dokumentacji parę lat wstecz, czy pacjent rzeczywiście miał rozpoznaną prawidłowo chorobę, którą leczymy (zwłaszcza jeśli pierwszy raz widzimy pacjenta). Wprowadzenie wskazań rejestracyjnych jako warunku refundacji leków nie jest niczym innym jak metodą maksymalnego ograniczenia wydatków na refundację przez nfz. Bo albo lekarz będzie sie bał przepisać lek refundowany, albo przepisując naraża się na kary nfz-u (ten zawsze jest do przodu). Dzisiaj zdarzyło mi się pewnie z 10 razy wypisac lek na 100% z powodu braku wskazań w ChPL, bo a to ipp ma wskazania w prewencji ch. wrzodowej tylko dla osób z grupy ryzyka, a to antybiotyk stosowany empirycznie, a to statyna w profilaktyce zdarzeń sercowo-naczyniowych w cukrzycy... Po jakiego grzyba staram się być na bieżąco z najnowszymi zaleceniami tow. naukowych, jak i tak muszę przede wszystkim szukać teraz wskazań rejestracyjnych leków.

Użytkownik jaskier edytował ten post 09 luty 2012 - 21:19

[hasal]

Powiedziałbym, że powinieneś wiedzieć co jest zatwierdzone przez ekspertów URPL albo EMEA m.in. dlatego że towarzystwa są dość wrażliwe na uroki firm farmaceutycznych.
Oraz np. dlatego, że to płatnik (a nie towarzystwo naukowe) ma prawo decydować za co płaci - Ty jako lekarz przedstawiasz opcje pacjentowi i wybór należy do niego.
Skoro wiemy, że kasy w systemie brakuje i że nie ma jej skąd dodatkowo dosypać słusznym jest zwiększenie nadzoru nad jej wypływem i ograniczenie współpłacenia w przypadkach gdy nie ma to uzasadnienia (podkreślam po raz kolejny ChPL powstaje na podstawie EBM). Oczywiście takie podejście musi odbić się negatywnie na iluś tam % terapii off-label ale teraz to do was należy wykazanie wadliwości tego rozwiązania ponieważ nie ma obecnie wiarygodnych danych nt. stosowania leków poza wskazaniami.

[mordimer]

Hasal, nie żartuj sobie

Tak jak zauważył jaskier nie robi sie tego w szpitalu.

Jak jeszcze pracowałem w POZ to trafiali do mnie pacjenci z wypisami z neurologii czy kardiologii a w zaleceniach:

"Pacjent otrzymuje Clexane 2 x 0.6 ml. Proszę rozważyć przejście na VKA w warunkach ambulatoryjnych"

No i przechodziliśmy na ten warfin w POZ oznaczając najpierw co 2 dzień a potem raz w tygodniu INR.

Może nie wiem zbyt wiele o ChPL i rejestracjach leków ale ty tez Hasalu za wiele nie wiesz o specyfice POZ, AOS czy szpitali

[hasal]

Oczywiście, że wiem niewiele ale nie wciśniesz mi bajki, że bez clexane INR da się ustawić albo że od jej zastosowania zależy to czy pacjenta wypuszczasz czy dalej hospitalizujesz. Uwierz mi, jeśli byłyby twarde dowody naukowe potwierdzające korzystny wpływ zastosowanie clexane w tych przypadkach na przeżywalność to firma sanofi już dawno umieściłaby to we wskazaniach - nie wierz w to że mądre głowy z towarzystw przewyższają w czymkolwiek działy medyczne korporacji globalnych.
Podkreślam po raz kolejny, że wiedza nt. stosowania leków którą nabywacie z towarzystw naukowych, konferencji naukowych czy publikacji w ogromnej większości jest pochodną badań prowadzonych przez producentów - to jest oczywiste jak 2 + 2. I spokojnie jeśli coś jest OK to w krótkiej perspektywie czasu znajdzie odzwierciedlenie we wskazaniach.

Z punktu widzenia i EBM i HTA finansowanie czegokolwiek musi mieć twarde podstawy naukowe i ekonomiczne - w przeciwnym przypadku system nie zadziała. Jeśli decydujemy się na wejście w HTA to jednocześnie ograniczona musi być możliwość do wychodzenia poza to co było badane - tylko wówczas istnieje szansa, że otrzymywane w kolejnych okresach wyniki leczenia będą odzwierciedleniem wprowadzonych zmian. Przyznaję, że powinien u nas powstać receptariusz na kształt BNF (który jest zgodny z tym co rejestruje MHRA) który rozwiałby wątpliwości ale to że go nie ma nie oznacza że właściwe jest finansowanie każdego pomysłu lekarza na leczenie.

[mordimer]

Receptarusz - pełana zgoda, Powinien być i wiele by załatwił.
Myślę że 90% lekarzy jest za receptariuszem.

Chorych wypuszcza się na Clexane bo nikt nie będzie trzymał pacjenta tydzień dłużej by go przestawić w szpitalu na warfin. Im krótsza hospitalizacja tym lepiej finansowo dla oddziału - to chyba oczywiste.

Ja w POZ nie moge nagle nie dawać mu clexane bo tak nie mozna więc pacjent kupuje ten clexane na 100%

[hasal]

Pamiętaj mordimer o jeszcze jednej ważnej kwestii która umyka w rozważaniach lekarzy stosujących leki off-label - być może firma wie coś więcej niż wy i nie ryzykuje umieszczenia jakiegoś wskazania kalkulując ryzyko ew. procesów sądowych. Wypuszczane są badania sugerujące skuteczność czy bezpieczeństwo - lekarze lek stosują, firma jest zadowolona bo odpowiedzialność z niej jest zdjęta - pytanie czy pamiętacie, że stosując off-label odpowiedzialność spada na was.

[mordimer]

Aha

Clexane ma sie nijak do iINR. Terapie clexane monituruje się morfologia i patrzy na płytki (trzeba uważać na HIT) a inr służy do kontroli terapii Warfinem jednakże nie mozna odstawić Clexane dopuki INR nie osiagnie 2 podczas terapii Warfinem.

Użytkownik hasal dnia 09 luty 2012 - 22:01 napisał

Pamiętaj mordimer o jeszcze jednej ważnej kwestii która umyka w rozważaniach lekarzy stosujących leki off-label - być może firma wie coś więcej niż wy i nie ryzykuje umieszczenia jakiegoś wskazania kalkulując ryzyko ew. procesów sądowych. Wypuszczane są badania sugerujące skuteczność czy bezpieczeństwo - lekarze lek stosują, firma jest zadowolona bo odpowiedzialność z niej jest zdjęta - pytanie czy pamiętacie, że stosując off-label odpowiedzialność spada na was.

Wiemy o tym

dlatego ginekolodzy i połoznicy maja najwyższe ubezpieczenie OC

Oni właściwie zawsze off label leczą

[lekarz]

u mnie (ośrodek jakby nie patrzeć referencyjny) na oddziale ustalamy odpowiednią antykoagulację acenokmarolem, na heparynach wypuszczamy chorych, którzy pobiorą parę zastrzyków i koniec. Za duzo mieliśmy HITów, za dużo powikłań krwotocznych bo jakiś "doktor" nie umie ustawić INRu itd., za dużo pacjentów pod nieodpowiednią kontrola, żeby ryzykować. Zresztą stosujemy Fragmin a nie drogi i wcale nie lepszy Clexane.
mordimer ma rację inie ma co zaprzeczać. ChPL nie odzwierciedla realiów wielokrotnie, są przytoczone rpzeze mnie i nie tylko absurdy - porpostu piszą to głównie mam wrażenie osoby oderwane od rzeczywistości, nie znające się na medycynie i polskich realiach.